学術講演会

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氏名※必須
※名字と名前の間に全角1文字分の空白を入れて下さい
（例：山田　花子）
フリガナ※必須
所属※必須
※女性薬・県薬 両方に所属する場合は、女性薬にチェック
薬剤師免許番号※必須
※半角数字（例：900000）
※2019年7月1日以降の研修会から、氏名及び薬剤師免許番号を含む受講者名簿を「公益財団法人日本薬剤師研修センター」に報告することになりましたので、薬剤師免許番号をご入力下さい。薬剤師免許番号が未入力の方は、お申し込みいただけません。
勤務先または学校名※必須
連絡先電話番号※必須
※半角数字・ハイフンあり（例：052-555-5555）
メールアドレス※必須
※メールアドレスが正しく入力されているかご確認下さい。
［TEL］（０５２）２１２－５３５４
［FAX］（０５２）２１２－５３５４
［受付］１３：３０～１６：００　月火水金
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